无棣县人民政府关于印发无棣县离休人员医疗管理办法及实施细则的通知

棣政发〔2017〕29号

各镇人民政府、街道办事处，县政府各部门，各企事业单位：

现将《无棣县离休人员医疗管理办法》和《无棣县离休人员医疗管理办法实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

无棣县人民政府

2017年8月4日

(此件主动公开）

无棣县离休人员医疗管理办法

第一条  为切实保障全县离休人员的基本医疗需求，强化医疗管理，根据上级有关规定，结合全县实际，制定本办法。

第二条  离休人员医疗管理原则。离休人员医疗管理原则是：执行政策，据实报销；网络管理，规范运作；加强监督，堵塞漏洞；优质服务，保障医疗。

第三条  实行定点医疗服务制度。为离休人员设立定点医院和定点门诊，离休人员可根据方便就近的原则，在县内确定一家定点服务医院就医。

第四条  医疗金的筹集。以2016年离休人员统筹金30339元/人为标准，以后人均标准按每年15%的比例递增，切实保障离休人员医疗费。每年12月10日前，由县老干部局负责提报离休干部实有人数，并列入财政预算。破产改制企业已一次性缴清离休人员医疗金的，其医疗费从城镇职工基本医疗保险基金中列支。垂直单位和自收自支事业单位离休人员，参照县财政全额供养单位离休人员医疗金标准，由离休人员所在单位于每年第一季度末一次性缴纳全年的医疗金，纳入全县离休人员医疗管理。离休人员医疗金实行财政专户管理，单独核算、专款专用。县财政局负责监督医疗金的管理与使用。

第五条  实行门诊医疗经费总额包干制度。门诊药费实行总额包干，按照离休人员在各定点医院定点的实际人数，2016年度包干标准为县级医院5722元/人、镇（街道）卫生院4386元/人，以后按每年15%的比例递增。县医疗保险事业处与各定点医院签订医疗服务协议，确保诊治及时、服务优质，保障离休人员的基本医疗需求。

第六条  完善就诊、住院制度。

（一）离休人员到定点医院就诊需持《医疗证》和《处方簿》。

（二）离休人员住院治疗，必须经定点医院医生根据病人实情批准，并办理相应住院手续。

（三）离休人员住院用药，由医务人员按照“因病施治”原则确定，离休人员不得自己点名要药。

（四）离休人员需到县外就医的，按照“先县内、后县外，先省内、后省外”的原则，实行逐级转诊制度，并严格审批手续。未经批准，擅自到县外就医的，医疗费用一律自理。

第七条  建立巡诊制度。

（一）对居住在县城辖区内不能到定点医院就医的重病离休人员，由县人力资源和社会保障局组织巡诊医疗服务队，送医送药、上门服务。

（二）对居住在农村的重病离休人员，由各镇（街道）定点医院组织巡诊医疗服务队，定期进行巡诊。

第八条  医疗费报销。离休人员医疗费报销，执行山东省基本医疗保险“三个目录”（《药品目录》《诊疗目录》《医疗服务设施和支付标准》）。

（一）门诊医药费先由离休人员个人垫付（接受巡诊除外），每月（季）到定点医院审核报销一次。

（二）离休人员住院医疗费先由本人垫付，每季度报销一次，超过当季度报销时间的，在下一季度进行报销。

（三）经审核不符合“三个目录”规定的诊疗费、手术器材和自费药品等不予报销。

第九条  异地安置离休人员的医疗管理。异地安置的离休人员看病、住院可就近选择一家公立医院，门诊费和住院费一律先由个人垫付，并凭门诊单、住院病历、每日清单，在规定报销时间内到县医疗保险事业处审核报销。

第十条  组织领导与监督管理。

（一）县离休人员医疗管理领导小组负责定期研究离休人员医疗管理服务工作，不定期对定点医院服务质量进行监督检查。   

（二）各定点医院要配备专职或兼职管理人员，设立离休人员医疗服务门诊，提供优质服务，及时诊治、合理用药。严禁开大方、乱检查、超标准收费和巧立名目收费，严禁开人情方、提成药、搭车药及保健品等。

（三）对在离休人员医疗管理服务工作中表现突出的定点医疗机构和医务人员，给予表彰鼓励；对不能保证离休人员基本医疗的定点医疗单位，取消其定点医院资格。

第十一条  本办法由县人力资源和社会保障局负责解释。

第十二条  本办法自2017年1月1日起执行，原《无棣县离休人员医疗管理暂行办法》和《无棣县离休人员医疗管理办法实施细则》（棣政发〔2010〕2号）同时废止。

无棣县离休人员医疗管理办法实施细则

第一条  根据《无棣县离休人员医疗管理办法》，制定本细则。

第二条  本细则所称离休人员是指我县机关、企事业单位中的离休人员。

第三条  管理服务机构。县人力资源和社会保障局所属医疗保险事业处，具体负责全县离休人员医疗管理服务工作。

第四条  实行定点医疗制度。定点医院为：我县公立的基本医疗保险定点医院、中医院职工特殊病门诊。各定点医院下设的门诊部（所、室）不属于定点医疗机构。离休人员在县内住院或门诊就医，由其自主确定一处定点医院。转往县外就医的医院，必须是所在地的公立医疗保险定点医院。

第五条  设立离休人员服务门诊。各定点医院要设立离休人员服务门诊，配备固定的专职优秀医务人员，承担医疗任务，其他医务人员不得擅自开具处方和检查单。确需其他科室开具处方和检查单的，需由离休人员服务门诊出具证明。各定点医院要为离休人员逐人建立健康档案，对离休人员的身体健康状况、用药情况做好详细记录，作为门诊开药、住院的重要参考依据。

第六条  实行巡诊服务。居住在城区的、年龄超过80周岁，或因病行动不便的离休人员，可申请享受巡诊医疗服务。

第七条  医疗费用管理。门诊药费实行定点医院费用年度包干制度。县医疗保险事业处每季度按离休人员实有人数定额拨付给定点医疗机构，节余留用。各定点医院全年离休人员门诊药费超出包干部分，经审核属实后，按超出比例分档由离休人员医疗金和定点医疗机构负担。超出30%（含30%）以内的，由离休人员医疗金负担95%，定点医疗机构负担5%；超出30%-60%（含60%）的，由离休人员医疗金负担85%，定点医疗机构负担15%；超出60%以上的，由离休人员医疗金负担60%，定点医疗机构负担40%。

第八条  离休人员门诊就诊。就医时免挂号费，持《医疗证》《处方簿》到事先选定的定点医院就医，医生应根据离休人员健康档案记录的身体健康状况及平时用药情况如实开具处方，写明离休人员每次就诊的病史和检查、诊断情况及用药名称与药量。一般疾病处方控制在7天量以内。门诊医药费用先由离休人员个人垫付（接受巡诊服务的除外），每月（季）到定点医院审核报销一次。具体报销时间由各定点医院或门诊自行确定。

第九条  离休人员住院。在医保联网医院住院，离休人员持住院通知书、《医疗证》到住院处进行联网登记，住院费用由本人垫付，出院时带医院出具的结算单。在非联网医院或县外住院的，应及时办理住（转）院手续，出院后带住院有关材料（必须是微机打印的正规材料，包括交款收据、住院病历、每日清单、所在单位证明、转院审批表）。离休人员住院费每季度报销一次，报销时间为每季度首月11日至20日（国家规定的节假日顺延）。

第十条  异地安置的离休人员医疗费报销。在报销门诊药费时，需提供处方、门诊病历和单据。住院时要在三日内向县医疗保险事业处登记备案，出院时带齐报销所需要的全部资料，在规定时间内到县医疗保险事业处报销。

第十一条  实行逐级转诊（转院）制。转往县外医院治疗的，由县医疗保险事业处办理转院审批手续（急症可在5日内补办）；需继续转院（转诊）的，由转出医院医生出具转院（转诊）证明。转诊发生的门诊药费，由定点医院报销，无转诊手续的，医院不予报销。对能在首诊定点医院治疗的，不得转诊；对能在本县住院治疗的，不得转往县外住院。对无（转院）转诊手续或手续不完备的门诊、住院费用，不予报销。

第十二条  离休人员医疗费报销范围。执行山东省城镇基本医疗保险《药品目录》《诊疗目录》《医疗服务设施和支付标准》。“目录”范围内的药品、诊疗项目据实报销。不予支付的医疗项目：挂号费、伙食费、就诊交通费、急救车费、住院陪护费、更换假肢费、义齿、义眼费、交通事故或医疗事故发生费用等。床位费标准为：一级医院20元/日，二级医院60元/日，三级医院60元/日。

第十三条  制定合理的住院标准。各定点医院根据离休人员特点，制定住院治疗标准，对确需住院治疗的离休人员，立即安排住院治疗；对符合出院条件的，应及时办理出院手续。离休人员住院治疗出院后均不安排带药，否则，药费由所住医院承担。确需继续服药的，应到定点门诊购药。对不符合住院标准而安排住院的，所用药费从门诊包干费用中扣除。

第十四条  各定点医院严格执行国家及各级物价部门制定的物价政策，不得分解收费和超标准收费，不得重复检查。对大型特殊检查要根据实际需要，县内各定点医院对离休人员所做的大型检查按正常收费标准的70%收取。对挂名住院、点名用药和不合理的检查等，所发生的医疗费由医院承担。对定点医院乱收费、超标准收费的，按照医疗服务协议予以严肃处理。

第十五条  对违规人员的处理。医务人员借离休人员名义为本人或亲朋及他人搭车开药、检查的，对不根据病情而按病人个人要求开药的，一经发现，取消其离休人员处方权，并处以责任人所在医院违纪额2-3倍的罚款。离休人员在诊疗中的搭车药、搭车检查和以自费药品顶替、冒充非自费药品的，一律不予报销。将医疗证转借他人或允诺他人冒用自己的名义住院的，违规金额不予报销，半年内不享受公费医疗待遇。

第十六条  本细则由县医疗保险事业处负责解释。

第十七条  本细则自2017年1月1日起执行。