对县政协十届四次会议第104059号提案《关于将个体诊所、卫生室纳入医保门诊统筹及农合报销体系的建议》的答复

一、提案内容

事由：关于将个体诊所、卫生室纳入医保门诊统筹及农合报销体系的建议

审查意见：由县医保局、县卫健局分别办理。

内容：关于将个体诊所、卫生室纳入医保门诊统筹及农合报销体系的建议

在卫生系统中，基层医疗服务机构发挥着重要作用。目前，许多居民日常就医会选择个体诊所和卫生室，这些基层机构在便捷性上具有优势，能够满足居民的一些基础医疗需求。然而，在医保政策方面，个体诊所和部分卫生室未能全面纳入医保门诊统筹及农合报销范围。这导致居民在这些机构就医时，无法享受医保报销福利，个人医疗费用支出增加。这不仅加重了居民的经济负担，也在一定程度上影响了个体诊所和卫生室的业务发展，限制了基层医疗资源的充分利用 。

一、问题阐述

（一）居民就医负担方面

对于一些患有常见疾病，需要频繁就诊拿药的居民来说，无法在个体诊所和卫生室报销，长期下来是一笔不小的开支。例如，患有颈肩腰腿疼、高血压、糖尿病等慢性病的患者，每月在这些基层机构的诊疗和购药费用，如果不能报销，会给家庭带来经济压力。

（二）基层医疗发展方面

个体诊所和卫生室因缺乏医保支持，患者数量受限，难以吸引优秀的医疗人才和更新医疗设备，制约了自身的发展和医疗服务质量的提升。这也使得基层医疗服务体系的整体效能无法充分发挥。

（三）医保资源分配方面

医保门诊统筹主要集中在大型医疗机构，导致这些机构人满为患，而基层医疗资源却闲置，不利于医疗资源的合理分配和高效利用。

二、意见建议

（一）建立评估准入机制

由医保部门、卫生部门联合制定针对个体诊所和卫生室的评估标准，包括医疗设施、人员资质、医疗质量、管理规范等方面。达到标准的个体诊所和卫生室，纳入医保门诊统筹及农合报销定点范围。例如，规定诊所至少有一名具备执业医师资格且从业3年以上的医生，卫生室至少有一名乡村医生，且具备基本的诊疗设备和药品储备等。

（二）加强监管力度

建立健全监管体系，利用信息化手段，对纳入医保定点的个体诊所和卫生室进行实时监控，包括医疗服务行为、药品使用、费用报销等。定期开展实地检查，对违规行为进行严厉处罚，如违规操作医保报销、过度医疗等，确保医保基金安全合理使用。

（三）优化报销流程

简化个体诊所和卫生室的医保报销流程，实现与现有医保系统的无缝对接，让居民在就医时能够即时结算报销。同时，加强对基层医护人员的医保政策培训，使其熟悉报销流程和规定，为居民提供准确的服务。

二、办理情况

对县政协十届四次会议第104059号提案的答复

牛炳华委员：

您提出的提案《关于将个体诊所、卫生室纳入医保门诊统筹及农合报销体系的建议》已收悉。现答复如下：

首先，衷心感谢您对我县医疗保障事业的关心与支持。您的提案切中了当前医疗保障服务优化的重要环节，对于提升我县基层医疗服务水平、方便群众就医具有重要意义。

根据滨州市医疗保障政策，居民普通门诊统筹限于本县区范围内的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、一体化管理村卫生室及高等院校校内医院，职工普通门诊统筹在滨州市限于一级以上公立医疗机构（如乡镇卫生院）、社区卫生服务中心(站)、门诊统筹药店，个体诊所未被纳入报销范围。无棣牛大夫康复诊所为个体诊所，已纳入我县医保定点医疗机构，可刷职工个人账户，但不能进行门诊统筹报销。该政策由市级以上医疗保障部门制定，县级医保局无权限自行扩大定点范围。

经与上级医保部门沟通，现在我县居民医保基金处于紧平衡状态，基金支出压力逐年增大。因医保基金承受能力有限，若扩大报销范围，可能加剧基金风险，个体诊所全面纳入门诊统筹的条件尚未成熟，市级部门暂未扩大定点范围。

我局将积极向上级争取政策支持，同步提升基层医疗服务能力与监管水平，逐步探索合规个体诊所的纳入路径。再次感谢您对我县医疗保障工作的关心和支持，希望您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

无棣县医疗保障局

2025年7月8日

联系人：张兰芝 联系电话：6781095