对县政协十届四次会议第104104号提案《关于优化医疗保障政策的建议》的答复

一、提案内容

事由：关于优化医疗保障政策的建议

审查意见：由县医保局办理。

内容：关于优化医疗保障政策的建议

一、在执行医疗保障政策时存在的现状

（一）医保支付方式限制。实施DIP付费改革后，中医治疗的个性化特点难以完全适应其分组付费模式，一些中医优势病种在按病种付费标准下，出现医院与医保结算费用超支的情况，影响医务人员的积极性。

（二）医保目录范围局限。部分中医特色诊疗项目、中药饮片等未被纳入医保目录，患者需自费使用，限制了中医特色疗法的应用和推广，也影响了中医院的经济效益。

（三）中医日间病房政策落实执行情况。我院自开展中医日间病房以来受到广大患者的一致好评，取得了显著疗效。首先是疗效方面，营造了疗效优先、服务规范、合理医疗、因病施治的中医医疗环境。再是中医事业发展优势得到极大发挥。患者方面实现了患者方便就医，治疗后可以回家，做到了疗效确切、费用稳定、风险可控。

二、在执行医疗保障政策中存在问题

（一）患者住院疗程有时间限制，最短的住院天数7天，最长的住院时间30天，对于在治疗过程中有一些对中医治疗疗效显著的病种是一种约束。

（二）患者间隔时间较长，最少30天，对于一些长期患有慢性病的患者，恢复较慢，需要做完一个疗程后间隔几天再继续治疗，具有限制性。

（三）针对中医日间病房诊疗方案中规定，对于传染病相关检查是在实施有创治疗项目时才可进行检查，在患者诊治过程中，大部分需要针灸治疗，部分患者开展穴位注射，如不开展传染病检查无法保证医务人员的安全，也无法及时筛查传染病患者影响传染病上报工作。

三、意见和建议

（一）优化医保支付政策。完善DIP付费政策，针对中医特色病种制定合理的分组和付费标准，适当提高中医优势病种的分值或权重，体现中医治疗价值。

（二）扩大医保目录范围。建立动态调整机制，及时将安全有效、特色明显的中医诊疗项目和中药饮片纳入医保报销范围，提高中医药在医保中的报销比例，减轻患者负担。

（三）建议取消中医日间病房住院天数限制，让医生根据患者疗效来确定。

（四）建议将传染病相关检查纳入中医日间病房诊疗方案。

二、办理情况

对县政协十届四次会议第104104号提案的答复

李晓芳、乔宗星委员：

您提出的提案《关于优化医疗保障政策的建议》已收悉。现答复如下：

首先感谢您对我县医保工作的关注和支持，并提出了极具建设性的提案。

收到您在提案中提到的医保政策存在医保支付方式限制，医保目录范围局限这一现状，并对此现象提出的宝贵建议，我们进行了认真的研究和分析。

一、目前医保政策执行标准全市统一，县区无调整政策权限。医保执行省医疗保障部门统一制定的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，医保目录是动态调整的。为促进中医药事业健康发展，医保对定点中医医疗机构报销比例进行了政策倾斜，参保人在定点中医医疗机构就诊的，将符合条件的中医诊疗技术、中药饮片和食品药品监督管理部门批准的中药制剂纳入居民医保支付范围，同时将住院费用基金支付比例提高5%。

二、为发挥中医优势病种治疗优势，支持基层医疗卫生机构提升医疗能力，市局进一步优化了医保支付方式改革，将符合条件的基层医疗卫生机构纳入DIP支付方式改革，结合基层医疗机构的诊疗现状，逐步扩大DIP同病组范围，经“医院推荐、专家论证、征求意见、病种发布”四个步骤进行，最终确定中医日间病房、中医优势病种。经医疗机构推荐、相关中医专家论证并广泛吸纳疾病编码、病案管理等方面专家意见，确定在原有15种中医优势病种基础上，增加15个中医优势病种，全部纳入DIP付费，并适当提高病种分值。结合我市DIP改革和部分中医优势病种按定额收付费办法，针对不同的病种，召开专题会议研究付费办法，确定付费方案。

三、我市自2020年1月1日在二级及以上定点医疗机构试点“中医日间病房”医保付费改革以来，在方便群众就医、降低医疗负担、支持中医发展等方面发挥了积极作用。为促进全市基层医疗卫生机构高质量健康发展，进一步发挥中医药治疗优势，更好地满足广大参保人医疗需求，支持中医药传承创新发展，经研究决定，在我县开展政府办基层医疗卫生机构中医日间病房医保结算试点。为确保日间病房管理规范有序，杜绝小病大治和低标准住院，试点单位遴选日间病房病种。原则上，基层医疗机构中医日间病房病种从《滨州市中医日间病房诊疗方案》中6大类27个病种类别遴选，且不得超过本机构医疗服务能力。在执行临床路径时，严格掌握收治标准，在保证医疗质量的基础上，提供合理医疗。中医日间病房应以患者的主要诊断作为纳入日间病房的病种，治疗方案要侧重于对主要诊断的中医适宜技术、中药饮片为主的治疗，从推荐辅助检查项目中选择检查项目，实施有创治疗项目的，可进行传染病相关检查。按照“非必须、不实施”的原则。参保患者接受“中医日间病房”治疗期间，原则上出院后一个月内不得就同一诊断再次进行“中医日间病房”治疗和普通住院治疗，确需治疗的，报医保经办机构备案管理。参保人在中医日间病房治疗期间，确因病情改变需转入普通住院治疗的，转入普通病房，所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算。鼓励引导符合条件的基层医疗机构开展中医优势病种、中医日间病房等诊疗服务，带动基层医疗机构开展中医特色诊疗，方便农村群众就近就医。

再次衷心感谢您对我县医疗保险工作的关心和支持，对您以上提出的建议，我们会积极向市局汇报，并欢迎您今后提出更多的宝贵意见。

无棣县医疗保障局

2025年7月8日

联系人：刘风仙    联系电话：0543-6781508