对县政协十届五次会议第105090号提案《关于进一步优化完善职工基本医疗保险制度的建议》的答复

一、提案内容

事由：关于进一步优化完善职工基本医疗保险制度的建议

审查意见：由县医保局、县卫健局分别办理。

内容:关于进一步优化完善职工基本医疗保险制度的建议

一、提案背景

职工基本医疗保险是我国社会保障体系的核心组成部分，是保障职工身体健康、减轻就医压力、维护社会和谐稳定的重要民生保障制度。近年来，我国职工医保制度不断完善，覆盖范围持续扩大，报销比例稳步提升，异地就医结算更加便捷，有效解决了广大职工看病就医难题，筑牢了民生保障底线。

但随着社会发展、人口老龄化加剧以及医疗成本不断上涨，现行职工医保制度仍存在诸多短板。部分职工尤其是灵活就业、小微企业职工参保缴费压力较大，医保待遇享受不够充分；慢性病、大病患者医疗负担依然较重，医保报销范围、比例有待优化；异地就医结算仍有壁垒，个人账户使用不够灵活；基层医疗保障服务能力不足，医保监管存在漏洞。这些问题直接影响职工的就医体验和生活保障，亟需进一步完善改进。

二、存在的主要问题

（一）参保缴费负担不均衡，特殊群体保障有短板

一是灵活就业人员、小微企业职工参保缴费压力大。灵活就业人员需全额承担医保缴费费用，无单位统筹部分补贴，收入不稳定与固定缴费形成矛盾，部分人员因缴费压力大出现断缴情况。小微企业经营成本高，为职工足额缴纳医保费用存在困难，少数企业存在未足额参保、缴费基数偏低等问题。二是退休职工医保待遇衔接不够顺畅，部分地区职工医保最低缴费年限标准不统一，部分职工退休时未达缴费年限，需一次性补缴或继续缴费，加重退休人员负担。三是困难职工、下岗失业职工医保帮扶力度不足，部分群体断缴后无法及时享受医保待遇，因病致贫、因病返贫风险依然存在。

（二）医保报销待遇有待提升，大病慢病负担较重

一是医保报销范围有限，部分慢性病常用药、特殊疾病治疗药品、康复类医疗服务未纳入医保报销目录，职工自付费用较高。二是住院、门诊报销比例存在差异，基层医疗机构报销优势不明显，职工更倾向于前往大医院就医，加剧医疗资源紧张，也增加了个人就医支出。三是大病保障力度不足，虽然设有大病保险，但部分重病、罕见病治疗费用高昂，医保报销后个人承担部分依然过重，普通职工家庭难以承受。四是门诊共济保障机制不够完善，普通门诊费用报销额度偏低、范围较窄，职工日常小病就医成本较高。

（三）异地就医结算不够便捷，个人账户使用受限 

一是异地长期居住人员、异地务工人员就医备案流程繁琐，部分地区未实现异地就医直接结算全覆盖，急诊、转诊转院结算手续复杂，职工需先行垫付费用再回参保地报销，流程繁琐、周期长。二是职工医保个人账户仅限本人使用，家庭共济功能落实不到位，家庭成员间无法共用账户资金，造成资金闲置与浪费，无法满足全家医疗保障需求。三是异地购药限制较多，部分地区医保个人账户无法在异地定点药店直接刷卡使用，给异地生活、就医的职工带来极大不便。

（四）基层医疗服务能力薄弱，医保监管存在漏洞

一是基层医疗机构医疗设备陈旧、专业人才匮乏，诊疗水平有限，无法满足职工常见病、慢性病诊疗需求，导致职工小病也需前往大医院就诊。二是医保基金监管力度不足，少数医疗机构存在过度医疗、虚假诊疗、违规收费等问题，套取医保基金现象时有发生，造成医保基金浪费。三是医保服务精细化程度不高，政策宣传不到位，部分职工对医保报销流程、待遇标准、异地就医政策不了解，办理医保业务不够便捷。

（五）多层次医疗保障体系不完善

职工医保、大病保险、医疗救助、职工医疗互助、商业补充医疗保险衔接不够顺畅，各保障板块互补性不足。企业补充医疗保险普及度低，商业健康保险产品针对性不强、价格偏高，难以有效衔接基本医保，无法形成全方位、多层次医疗保障合力，职工抵御重大疾病风险能力不足。

三、具体建议

（一）优化参保缴费政策，减轻职工缴费压力

一是降低灵活就业人员医保缴费负担，科学核定缴费基数，推出分档次缴费标准，给予灵活就业人员适当缴费补贴，对就业困难人员、下岗失业人员实行缴费减免或缓缴政策，杜绝断缴、弃缴现象。二是加大对小微企业医保缴费扶持力度，落实税费减免、财政补贴政策，督促企业依法为职工足额参保缴费，保障职工基本医保权益。三是统一职工医保最低缴费年限标准，简化退休人员医保补缴流程，对缴费年限不足的困难退休人员，放宽补缴条件，确保职工退休后能顺畅享受医保待遇。四是健全困难职工医保帮扶机制，将下岗失业、低保、特困职工全部纳入医保覆盖范围，落实医疗救助政策，杜绝因病致贫、因病返贫。

（二）提高医保报销待遇，减轻大病慢病负担  

一是扩大医保报销目录范围，将更多慢性病、常见病、罕见病治疗药品、康复诊疗项目、医用耗材纳入医保报销，提高药品、耗材报销比例。二是提升门诊共济保障水平，提高普通门诊、慢性病门诊报销额度，降低起付线，将更多门诊常见病纳入报销范围，实现小病就近就医、便捷报销。三是加大大病保障力度，提高大病保险报销比例，降低大病保险起付线，对重病、罕见病患者实施倾斜保障，进一步减轻高额医疗费用负担。四是优化分级诊疗报销政策，大幅提高基层医疗机构医保报销比例，引导职工小病进社区、大病进医院，均衡医疗资源，减少就医支出。

（三）简化异地就医流程，盘活个人账户资金

一是全面简化异地就医备案手续，推行线上备案、异地互认、免备案直接结算模式，实现跨省、跨市异地住院、门诊、购药全流程直接结算，取消急诊、转诊繁琐审批流程。二是全面落实职工医保个人账户家庭共济政策，允许个人账户资金用于配偶、子女、父母的医疗费用、医保缴费，实现资金全家共用，提高资金使用效率。三是破除异地购药壁垒，实现医保个人账户异地定点药店通用，方便异地居住、务工职工日常购药。

（四）强化基层医疗服务，规范医保基金监管

一是加大基层医疗机构投入，完善医疗设备配置，引进和培养专业医疗人才，提升基层诊疗、护理、康复服务能力，让职工在家门口就能享受优质医疗服务。二是加强医保基金全流程监管，运用大数据、信息化手段，严厉打击过度医疗、虚假诊疗、套取医保基金等违法行为，规范医疗机构收费行为，保障医保基金安全高效使用。三是提升医保服务精细化水平，通过线上线下多渠道开展医保政策宣传，简化医保业务办理流程，推行“一网通办”“一站式服务”，让职工办理医保业务更便捷。

（五）健全多层次医疗保障体系  

推动职工基本医保、大病保险、医疗救助、职工医疗互助、商业补充医疗保险有效衔接，形成互补合力。鼓励企业为职工缴纳补充医疗保险，给予企业税收优惠政策。推出普惠型商业健康保险，降低保费、扩大保障范围，衔接基本医保报销缺口。大力发展职工医疗互助保障活动，扩大覆盖范围，提高互助保障标准，为职工提供更全面的健康保障。

二、办理情况

对县政协十届五次会议第105090号提案的答复

孟垂峰委员：

您提出的《关于进一步优化完善职工基本医疗保险制度的建议》收悉。感谢您对我县医疗保障事业的关心与支持。您的提案聚焦职工医保制度短板，分析深入、建议中肯。现根据我局职责范围，就涉及医疗保障领域的内容答复如下：

一、关于参保缴费方面

（一）灵活就业人员参保缴费。根据省、市统一部署，自2026年1月1日起，我县职工基本医疗保险（含灵活就业人员）已统一实行按月缴费。灵活就业人员以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%为缴费基数，按9%（其中2%划入个人账户）的比例缴纳职工医保费，享受职工医保和生育医疗费待遇。您提出的分档次缴费建议，我局将积极向上级医保部门反映，争取更多政策支持。

（二）困难群体医保帮扶。我县已全面落实医疗救助政策，对低保、特困等困难人员身份认定及资助参保由民政、乡村振兴等部门负责，我局负责在认定后落实医保待遇。您提出的健全困难职工医保帮扶机制的建议，我局将积极配合相关部门做好待遇落实工作。

（三）退休人员缴费年限。根据山东省职工医保省级统筹要求，自2026年起，职工医保最低缴费年限统一为男30年、女25年。对于退休时缴费年限不足的人员，可按政策规定一次性补缴或继续按月缴费至规定年限后享受退休医保待遇。我局将进一步简化补缴流程，方便群众办理。

二、关于医保报销待遇方面

（一）门诊共济保障改革。我县已顺利完成职工门诊共济保障改革。目前，滨州市普通门诊统筹一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、300元、400元，在职职工报销比例分别为80%、70%、65%，退休人员同步提高5%。统筹基金年度支付限额在职职工3500元，退休人员4500元，超过支付限额的进入大额医疗补助，年度支付限额1000元。

（二）大病保险保障。参保职工住院费用经基本医疗、职工大额救助报销后，一个医疗年度内政策范围内个人负担费用超过1.5万元以上的部分，纳入职工大额医疗费用补助支付范围，按90%比例报销，最高支付限额为60万元。您提出的提高大病保险报销比例、降低起付线等建议，我局将积极向上级部门反映。

（三）分级诊疗报销。从我市现行政策看，基层医疗机构门诊报销比例（在职职工80%）已显著高于三级医院（65%），差距达15个百分点。我局将持续加强政策宣传，引导职工分级诊疗、小病进社区。

三、关于异地就医结算方面

（一）省内异地就医。目前，省内跨市临时外出就医已取消备案手续，参保人在异地联网医疗机构就医发生的费用可直接联网结算。“异地长期居住人员”省内跨市普通门诊医疗费用无首先自付。

（二）跨省异地就医。跨省临时外出就医、跨省长期居住人员需完成异地就医备案后方可异地就医直接结算。参保人可通过国家医保服务平台APP、爱山东APP、滨州医保小程序等多渠道网上办理，也可通过医保服务热线电话办理。我局将进一步加强宣传，优化备案流程，方便群众办理。

四、关于个人账户家庭共济方面

目前，我省已全面落实职工医保个人账户家庭共济政策。山东省内职工参保人可以绑定省内的职工或居民参保人（包括配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属），共济资金可用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用、在定点零售药店购买药品及医疗器械等费用。同时，我省已实现跨省异地就医直接结算可使用家庭共济支付个人负担部分。我局将持续做好政策宣传和经办服务，确保家庭共济政策惠及更多参保职工。

五、关于医保基金监管方面

我局高度重视医保基金监管工作，持续加强基金全流程监管。2026年度已公布“双随机、一公开”随机抽查事项清单，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展监督检查。同时，运用大数据、信息化手段，依法查处医疗保障领域违法违规行为。下一步，我局将持续加大监管力度，严厉打击过度医疗、虚假诊疗、套取医保基金等违法行为，切实保障医保基金安全。

六、关于多层次医疗保障体系方面

在基本医保、大病保险、医疗救助之外，我市已推出“滨州医惠保”作为商业补充医疗保险。我局将积极配合相关部门，推动职工医保与商业补充保险有效衔接，形成多层次医疗保障合力。

再次感谢您对我县医疗保障事业的关心与支持。我局将继续立足医保职能，持续优化完善职工基本医疗保险制度，为广大职工提供更加优质的医保服务。

无棣县医疗保障局

2026年7月7日

联系人：赵昌强　联系电话：0543-6327995