对县政协十届五次会议第105093号提案《关于遏制“过度住院”问题的建议》的答复

一、提案内容

事由：关于遏制“过度住院”问题的建议

审查意见：由县卫健局、县医保局分别办理。

内容：关于遏制“过度住院”问题的建议

近年来，随着医药卫生体制与医保支付方式改革的推进，民众就医体验显著改善。然而，“过度住院”现象却在部分地区悄然滋生，成为侵蚀医疗资源、加重患者负担、威胁医保基金安全的“毒瘤”，亟待多管齐下予以整治。

一、“过度住院”的多重危害

1.加重患者负担，损害健康权益

不必要的住院不仅产生高额床位费、护理费等费用，还迫使患者耗费大量时间精力，甚至因院内感染风险威胁健康。低收入群体对此尤为敏感，可能因医疗支出陷入贫困。

2.挤占医疗资源，延误危重症救治

非必要住院占用床位，导致重症患者无床可用；医护人员精力分散，影响对危急病例的及时处置；过度检查检验更造成设备与试剂的浪费，形成“小病占资源、大病等资源”的恶性循环。

3.侵蚀医保基金，推高医疗成本

“过度住院”是套取医保资金的“黑洞”，大量资金被用于支付本可门诊解决的病例，直接威胁基金可持续性。同时，次均住院费用、平均住院日等指标虚高，间接加重全体参保人负担。

4.扭曲医疗行为，破坏行业生态

将住院作为创收手段，违背医学伦理与“合理诊疗”原则，加剧医患信任危机。此外，“小病大治”风气盛行，阻碍分级诊疗制度落地，破坏正常医疗秩序。

二、多维度治理建议

1.强化监管与智能监控，织密制度笼子

升级智能审核系统：利用大数据、AI技术，实时审核住院指征、时长合理性，建立高风险机构与病种名单库，实施重点监控。

推行“飞行检查”与专项治理：组建专业稽查队伍，突击检查投诉集中、数据异常的机构，严惩违规行为并公开曝光。

完善住院准入标准：制定清晰、可操作的疾病住院指征与日间手术目录，要求机构建立入院评估流程与审核责任制。

2.深化医保支付改革，引导合理诊疗

全面推行DRG/DIP付费：科学设定病组权重与分值，建立“结余留用、超支分担”机制，倒逼医院控成本、提效率。

提高门诊与日间服务支付标准：提升门诊诊查费、日间手术费等，扩大日间手术病种范围，优化流程，使门诊治疗更具经济性。

探索多元支付方式：对门诊慢病实行按人头付费，鼓励机构加强健康管理，减少并发症导致的住院需求。

3.规范机构内部管理，压实主体责任

改革绩效考核体系：严禁将住院人次、收入等与医务人员薪酬挂钩，建立以服务质量、患者满意度为核心的考核机制。

建立院内评价机制：成立专家评审小组，定期抽查住院病历，将评审结果纳入科室与医师考核，倒逼规范诊疗。

加强医德医风教育：常态化培训合理诊疗、医保政策及法律法规，明确“过度住院”的法律责任与职业风险。

4.建立评价与信息公开机制，强化社会监督

纳入绩效考核指标：将“低风险病种住院率”“平均住院日偏离度”等纳入公立医院考核，设置合理阈值，引导医院主动控费。

定期公开绩效信息：披露医疗机构相关指标及违规处罚情况，保障公众知情权，形成社会监督压力。

5.加强患者宣教与权益保障

普及科学就医知识：通过多渠道宣传常见疾病的适宜诊疗场所，解释不必要住院的负担与风险，提升患者辨识能力。

畅通投诉举报渠道：设立便捷平台，鼓励患者举报疑似“过度住院”行为，确保及时核查反馈，维护患者权益。

二、办理情况

对县政协十届五次会议第105093号提案的答复

南兆荣、周明委员：

您们提出的《关于遏制“过度住院”问题的建议》已收悉。首先感谢您们对我县医疗保障工作的关心与支持，您们提出的建议贴合我县医保基金管理实际，针对性、可操作性极强，为我局进一步强化基金监管、遏制“过度住院”现象提供了重要参考。结合我县医保基金管理突出问题专项整治工作，我局高度重视，迅速部署落实，现将办理情况答复如下：

针对提案中反映的“过度住院”侵蚀医保基金、挤占医疗资源等问题，我局立足医保职能，以医保基金安全为核心，多措并举推进整治工作，切实守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

一、强化专项整治，严查违规住院行为

结合医保基金管理突出问题专项整治工作部署，我局创新监管方式，实行各分管领导分组包片制度，牵头对县域内各定点医疗机构在院病人开展夜间突击检查，重点核查无指征住院、低标准入院、挂床住院等违规行为，通过现场核对住院病历、核查患者实际在院情况、询问医护及患者相关信息等方式，精准排查违规线索，确保检查不走过场、取得实效。同时，专门组织稽核力量，开展低标入院专项稽核工作，聚焦轻症住院、可门诊治疗却住院等重点情形，对县域内定点医疗机构住院病历进行全面抽查审核，建立问题台账，实行销号管理，对核查发现的违规行为严肃处理。

二、升级智能监控，织密基金监管网络

进一步优化医保智能场景监控系统，对住院指征、住院时长、检查检验合理性等进行实时监控，建立高风险医疗机构、高风险病种名单库，实施重点监控、动态管理，实现对“过度住院”等违规行为的早发现、早预警、早处置。同时，完善住院准入审核机制，严格对照疾病住院指征及日间手术目录，督促各定点医疗机构建立健全入院评估流程和审核责任制，从源头遏制无指征住院、低标入院等问题。

三、深化支付改革，引导合理诊疗行为

全面推行DIP付费方式改革，科学设定病组权重与分值，建立“结余留用、超支分担”机制，倒逼定点医疗机构主动控制住院成本、规范诊疗行为，减少“低标住院”“过度诊疗”现象。同时，优化门诊诊疗流程，提升门诊医疗服务能力，使门诊治疗更具经济性和便捷性，引导轻症患者优先选择门诊治疗，减少非必要住院需求。

四、压实主体责任，规范机构内部管理

督促各定点医疗机构改革绩效考核体系，严禁将住院人次、住院收入等与医务人员薪酬直接挂钩，建立以服务质量、患者满意度、合理诊疗为核心的考核机制。要求各医疗机构成立专家评审小组，定期抽查住院病历，将评审结果纳入科室及医师考核，倒逼医务人员规范诊疗行为。同时，加强对定点医疗机构医保政策、法律法规培训，明确“过度住院”的法律责任与职业风险，引导医疗机构坚守医学伦理，践行合理诊疗原则。

五、强化社会监督，畅通投诉举报渠道

将“低风险病种住院率”、“平均住院日偏离度”等指标纳入定点医疗机构绩效考核，定期公开相关指标数据及违规处罚情况，保障公众知情权，形成社会监督合力。同时，畅通投诉举报渠道，设立便捷的举报平台，明确举报受理流程和反馈时限，鼓励参保群众、医务人员举报疑似“过度住院”等违规套取医保基金行为，对查实的举报线索，严格按照规定处理，并对举报人予以保护。

下一步，我局将持续巩固专项整治成果，常态化开展分管领导分组包片夜查、低标入院专项稽核等工作，不断完善监管机制、提升监管效能，持续遏制“过度住院”现象，切实维护医保基金安全、减轻患者就医负担、规范医疗服务秩序。

再次感谢您们对我县医保工作的关心和支持，恳请今后继续为我县医疗保障事业发展建言献策。

无棣县医疗保障局

2026年7月7日

联系人：付文荣  联系电话：0543-6323320